泰州水泵總廠“4·22”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

不筐瓢

2025年4月22日13時(shí)12分許，泰州市海陵區(qū)京泰路街道泰州水泵總廠發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140.2萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，根據(jù)泰州市人民政府授權(quán)，2025年4月29日，泰州市應(yīng)急管理局牽頭會(huì)同市公安局、市總工會(huì)、市住建局、海陵區(qū)應(yīng)急局組成事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委（委派海陵區(qū)紀(jì)委監(jiān)委第一派駐紀(jì)檢監(jiān)察組）、市人民檢察院派員參加，對這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家組成專家組對事故進(jìn)行了技術(shù)分析。


事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，海陵區(qū)泰州水泵總廠“4·22”一般高處墜落事故是一起因安全防護(hù)措施缺失導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況（一）相關(guān)人員和單位概況1．肖某華，男，略。2．泰州水泵總廠，略。（二）施工情況2025年4月，根據(jù)海陵區(qū)消防安全委員會(huì)辦公室印發(fā)的《清理違規(guī)使用泡沫夾芯板消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》通知要求，泰州水泵總廠擬對廠區(qū)內(nèi)部分廠房的屋面彩鋼瓦進(jìn)行拆除更換。4月2日左右，肖某華經(jīng)人介紹，與泰州水泵總廠聯(lián)系廠房屋面彩鋼瓦拆除更換事宜。4月3日，肖某華帶領(lǐng)施工人員現(xiàn)場測量施工涉及的屋面面積。4月4日，經(jīng)介紹人電話溝通，李某慶和肖某華口頭商議施工面積和金額，約定施工總價(jià)。4月16日起，肖某華帶領(lǐng)施工人員開始作業(yè)，泰州水泵總廠安排公司安全設(shè)備部部長楊某喜負(fù)責(zé)該施工的協(xié)調(diào)管理。4月16日至4月20日，肖某華帶領(lǐng)的施工人員完成總裝車間（東）北側(cè)的日雜倉庫屋面彩鋼瓦拆除更換。4月22日，肖某華組織施工人員對總裝車間（東）北側(cè)的屋面彩鋼瓦進(jìn)行拆除更換作業(yè)。雙方合作期間，泰州水泵總廠與肖某華未簽訂書面施工協(xié)議和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。（三）事故現(xiàn)場情況事故發(fā)生在泰州水泵總廠總裝車間（東）西北角，仲某軍墜落地點(diǎn)位于車間辦公室門前，距車間北墻約7.91米，距墜落屋面約7.66米�，F(xiàn)場殘留明顯血跡，周邊散落一頂破損的安全帽、一只眼鏡腿和一只黑色皮鞋。廠房屋面鋪設(shè)雙層泡沫夾芯板，墜落地點(diǎn)正上方屋面有一透明采光瓦破損塌陷。該透明采光瓦為復(fù)合塑料材質(zhì)，質(zhì)軟，不能承重。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置（一）事故發(fā)生經(jīng)過2025年4月22日，肖某華帶領(lǐng)仲某軍、仲某懂、陳某、王某高等6名施工人員拆除總裝車間（東）北側(cè)屋面彩鋼瓦。其中，陳某等2名施工人員在車間東側(cè)屋面拆卸鉚釘，仲某軍等剩余4名施工人員負(fù)責(zé)拆除需更換的泡沫夾芯板。13時(shí)12分，仲某軍在屋面行走過程中，不慎踩中透明采光瓦，從屋面墜落致事故發(fā)生。（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員第一時(shí)間撥打110、120電話。4月22日14時(shí)31分，120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，隨即仲某軍被送往泰州市人民醫(yī)院搶救，當(dāng)日23時(shí)06分經(jīng)搶救無效死亡，死因?yàn)槎喟l(fā)傷、失血性休克。事故后，事故信息聯(lián)動(dòng)反饋至應(yīng)急管理部門，相關(guān)個(gè)人和單位及時(shí)與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，善后工作平穩(wěn)有序。（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成1人死亡。
三、事故原因分析（一）直接原因分析肖某華組織總裝車間（東）北側(cè)屋面彩鋼瓦拆除作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施缺失，未在作業(yè)屋面搭設(shè)臨時(shí)走道板，也未采取在車間梁下支設(shè)安全平網(wǎng)或搭設(shè)腳手架的安全防護(hù)措施；作業(yè)期間，仲某軍直接在輕質(zhì)屋面上行走，不慎踩中承載力不足的透明采光瓦墜落。（二）間接原因分析1．肖某華，個(gè)人無資質(zhì)承攬鋼結(jié)構(gòu)施工，在組織拆除作業(yè)施工前，未對施工屋面進(jìn)行現(xiàn)場勘查，也未編制施工組織設(shè)計(jì)和安全專項(xiàng)施工方案。2．泰州水泵總廠，將廠房屋面鋼結(jié)構(gòu)施工發(fā)包給無資質(zhì)的肖某華個(gè)人，雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，施工期間對現(xiàn)場的監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)督促肖某華將現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施缺失的安全生產(chǎn)問題整改到位。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員肖某華，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。（二）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議泰州水泵總廠，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依法處理。

（三）其他處理建議楊某喜，泰州水泵總廠安全設(shè)備部部長，對施工作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)督促整改現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施缺失的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任，建議由泰州水泵總廠按照內(nèi)部規(guī)定處理。
五、事故整改和防范措施1．泰州水泵總廠要深刻汲取事故教訓(xùn)，不得將工程施工發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人。要嚴(yán)查施工承包方的安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)審施工人員資格。要強(qiáng)化對施工方的安全生產(chǎn)檢查，督促施工方及時(shí)排查、消除各類生產(chǎn)安全事故隱患，堅(jiān)決糾正、制止違章作業(yè)行為，杜絕類似事故再次發(fā)生。
2．海陵區(qū)京泰路街道，針對事故暴露出的問題，要嚴(yán)格按照市安委辦聯(lián)合市住建局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)限額以下小型建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的通知》（泰安辦〔2024〕20號(hào)）要求，切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。要明確內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)工作職責(zé)，建立健全安全告知承諾制度，強(qiáng)化對轄區(qū)內(nèi)小型建設(shè)工程安全生產(chǎn)網(wǎng)格巡查和日常監(jiān)管，規(guī)范小型建設(shè)工程安全生產(chǎn)秩序。
泰州市政府“4·22”一般事故調(diào)查組