城南診所就醫(yī)后的困惑【已回復(fù)}

塵封寂寞

6月份起，按新醫(yī)保政策報(bào)銷一般診療費(fèi)和藥費(fèi)。6月2日在姜堰羅塘街道城南社區(qū)診所就診，奇葩的是診療費(fèi)按規(guī)定報(bào)了。而藥費(fèi)全額扣負(fù)。

我提出疑議，診所收費(fèi)員一句:我走的統(tǒng)籌，糸統(tǒng)扣錢，多扣了我也得不到。
帶著疑問，我到醫(yī)保大廳窗囗咨詢。窗口工作人員詳細(xì)詢問了過程，了解了我今年三月住院消費(fèi)7000多元的情況和我從支付保醫(yī)保帳戶提供的門診購藥的相關(guān)記錄后，告訴我:要我提供正式發(fā)票和病歷，他來辦理。
其實(shí)我這次購藥總供花費(fèi)58.41元，找了兩次已經(jīng)有點(diǎn)灰心。只是奇怪醫(yī)保糸統(tǒng)起碼全市統(tǒng)一（全�。�，是城南診所工作人員誤操作，還是刻意不按規(guī)定執(zhí)行？



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泰州醫(yī)保局回復(fù)：
網(wǎng)友，您好！根據(jù)《泰州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（泰政辦發(fā)〔2022〕44號(hào)），2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元/年（門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分開計(jì)算），報(bào)銷比例為一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)及以上70%。就醫(yī)時(shí)持社保卡或醫(yī)保電子憑證可直接享受待遇，如因特殊情況未能實(shí)時(shí)結(jié)算的，可以攜帶醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件或社保卡）、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方底方（或病歷資料）至全市任意一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。
經(jīng)查詢，您為我市職工醫(yī)保退休人員，6月2日在泰州市姜堰區(qū)羅塘街道城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的兩筆費(fèi)用（58.41元和54.00元）已經(jīng)實(shí)時(shí)結(jié)算，并按規(guī)定計(jì)入本年度門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)。截止2023年6月12日，您門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)為116.45元，暫未超過門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到報(bào)銷條件。
此外，您提到的三月份住院費(fèi)用，經(jīng)查詢已實(shí)時(shí)享受報(bào)銷，總費(fèi)用為7886元，醫(yī)保報(bào)銷6186.49元，個(gè)人負(fù)擔(dān)1699.51元使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)注。如想了解醫(yī)保最新政策，敬請(qǐng)關(guān)注“泰州醫(yī)保”微信公眾號(hào)，或撥打醫(yī)保熱線12393咨詢，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)！

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左右逢源

社巨診所門診掛號(hào)10元自費(fèi)2元，醫(yī)藥費(fèi)有門檻，在職800，退體500超過這數(shù)字才報(bào)，比例不清楚。參與門診統(tǒng)籌的藥房買藥也報(bào)，我買了幾次藥，終于超過了500元，自費(fèi)44%……總之我也不是太清楚

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jy05

門診和住院的門檻費(fèi)是分開算的。一個(gè)年度內(nèi)，門診也要用滿800塊錢門檻費(fèi)才能開始報(bào)銷，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)抵扣的。 掛號(hào)費(fèi)一直可以報(bào)銷一分部，這個(gè)沒有門檻費(fèi)。

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時(shí)間的維度

上上個(gè)月去人民醫(yī)院看病，用身份證掛了個(gè)號(hào)，后來繳藥費(fèi)時(shí)，用醫(yī)�？ň筒徽J(rèn)了，非要自費(fèi)激款。這是什么向題呢？同一個(gè)人，同一個(gè)身份證號(hào)碼，怎么醫(yī)院的系統(tǒng)就不認(rèn)了呢？

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時(shí)間的維度

上上上個(gè)月，我去人民，醫(yī)院開藥，用身份證掛的號(hào)，結(jié)算藥費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)不認(rèn)醫(yī)�？�，只能自費(fèi)掏腰包，掛貨時(shí)沒有用醫(yī)�？ā＠碛墒菕焯�(hào)時(shí)沒有用醫(yī)�？�。這醫(yī)療AI的智能真高。

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塵封寂寞

左右逢源 發(fā)表于 2023-06-10 23:15
社巨診所門診掛號(hào)10元自費(fèi)2元，醫(yī)藥費(fèi)有門檻，在職800，退體500超過這數(shù)字才報(bào)，比例不清楚。參與門診統(tǒng)籌的藥房買藥也報(bào)，我買了幾次藥，終于超過了500元，自費(fèi)44%……總之我也不是太清楚

我困惑的是:醫(yī)保應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)，找了醫(yī)保窗口，只要有病歷有正式發(fā)票就能處理。不同的終端為什公有不同的結(jié)果？我不懷疑醫(yī)保窗口工作人員的答復(fù)，懷疑社區(qū)診所不按規(guī)定執(zhí)行。

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jy05

塵封寂寞 發(fā)表于 2023-06-11 11:19
我困惑的是:醫(yī)保應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)，找了醫(yī)保窗口，只要有病歷有正式發(fā)票就能處理。不同的終端為什公有不同的結(jié)果？我不懷疑醫(yī)保窗口工作人員的答復(fù)，懷疑社區(qū)診所不按規(guī)定執(zhí)行。

如果因?yàn)橥�一個(gè)疾病門診看不好了，后來又住院；居民醫(yī)保是可以把門診看病的費(fèi)用算到住院費(fèi)用里去醫(yī)保局報(bào)銷的。職工醫(yī)保原來也可以，但自從實(shí)行了門診統(tǒng)籌報(bào)銷后，門診和住院就分開算了。不過好像急診去看的都可以納入住院報(bào)銷。

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左右逢源

塵封寂寞 發(fā)表于 2023-06-11 11:19
我困惑的是:醫(yī)保應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)，找了醫(yī)保窗口，只要有病歷有正式發(fā)票就能處理。不同的終端為什公有不同的結(jié)果？我不懷疑醫(yī)保窗口工作人員的答復(fù)，懷疑社區(qū)診所不按規(guī)定執(zhí)行。

據(jù)我了解，參與門診報(bào)銷的機(jī)構(gòu)，報(bào)銷的比例不同，好像是越底層的機(jī)構(gòu)報(bào)的比例越多，比如社區(qū)，就比醫(yī)院報(bào)的高，海陵區(qū)的四人醫(yī)，比人民醫(yī)院報(bào)的高～～（不代表正確答案）

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裝璜師傅

保險(xiǎn)，醫(yī)保都是騙人的

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jy05

裝璜師傅 發(fā)表于 2023-06-11 22:12
保險(xiǎn)，醫(yī)保都是騙人的

那你不買試試！

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