泰州女子做開顱手術(shù)！保險公司：不是重大疾��！不賠！

摜蛋小王子 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:10:27

江蘇泰州一女子在某保險公司買了重大疾病保險，投保一年后患上煙霧病，進行了開顱手術(shù)。她找保險公司理賠，可對方稱該病不屬于合同中關于開顱手術(shù)約定的幾種疾病情形，拒絕賠付。江蘇省泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院審理該案后認為，重大疾病并非醫(yī)學上的專門術(shù)語，也并不僅指某幾類具體病種。根據(jù)社會公眾對重大疾病的通常理解，王女士的病情明顯屬于重大疾病范疇，于是判決保險公司支付保險金。

王女士今年47歲，她在2019年8月的時候，在某保險公司購買了重大疾病保險。在投保前，王女士按照保險公司的要求，去醫(yī)院進行了體檢，結(jié)果符合投保要求，遂正常交了錢，拿到了保單。

2020年8月，王女士被查出某部位腫瘤，于是在泰州某醫(yī)院進行了手術(shù)治療。手術(shù)后，她出現(xiàn)反應較前遲鈍、記憶力減退等癥狀，得了煙霧病，考慮到病情可能導致發(fā)生腦出血或梗死，王女士又前往上海某醫(yī)院住院治療。

2021年9月出院后，王女士找保險公司理賠，可對方拒絕賠付。保險公司出具的《理賠決定通知書》寫明，按條款約定，被保險人因煙霧病住院治療，開顱行左側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，不符合該公司重大疾病條款約定：因顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇的治療需要，在全麻下進行腦部顱骨切開手術(shù)的給付條件，所以王女士的申請不予賠付。

王女士將保險公司訴至泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民法院，要求對方支付保險金11萬元。

法院認為，保險公司對王女士住院治療、病情診斷及手術(shù)情況未提出異議，但認為病情不符合保險合同條款中開顱手術(shù)所涉顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇3種疾病情形，不符合保險理賠金給付條件，不同意賠付。但是，重大疾病并非醫(yī)學上的專門術(shù)語，也并不僅指某類或某幾類具體病種。根據(jù)一般社會公眾的通常理解和認知，重大疾病應當是指因病情嚴重導致費用支出巨大或因病情嚴重，對患者正常生活產(chǎn)生重大影響的疾病。因此，王女士因患煙霧病而行全麻開顱手術(shù)，明顯屬于重大疾病范疇。

法院表示：雙方對保險合同所涉重大疾病格式條款存在爭議及不同解釋，而雙方在專業(yè)知識及信息獲取能力等方面處于不對等地位，故為合理平衡當事人利益，依照保險法相關規(guī)定，法院按照通常理解及有利于被保險人、受益人的原則，認定王女士因患煙霧病所行開顱手術(shù)，屬于保險合同約定的重大疾病賠付范疇。

近日，法院判決保險公司支付王女士保險金11萬元。

瑤瑤好 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:28:05

法院判得好！

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名不名字不重要 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:30:40

利用認知偏差，信息不對等賺取昧良心錢財

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一個平頭老百姓 · 發(fā)表于 2022-8-29 14:45:51

總結(jié):保險公司認為開顱要得到理賠必須是因為合同中寫明的三種疾病。王女士是因為煙霧病開顱，因此不符合。
法院認為王女士這種開顱符合我們大眾認為的重疾。

先聲明，我不是保險公司的，
我媽在十幾年前也被人忽悠一年繳三千買了一份分紅加重疾的保險，上面只寫了符合五種重疾才能理賠。（要繳十五年，我媽現(xiàn)在還在繳，也不知最后能拿回多少？）
有些重疾險確實合同中是以列舉方式寫明了必須是得了哪種病才理賠，并不是只要得了重大疾病都能理賠，那按照法院的解釋就是說符合我們大眾認為的重疾情況就應該得到理賠。

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