關(guān)于泰州某洗浴中心一起重傷害事故致1人死亡的調(diào)查報(bào)告

龍星涼正牌女友

2023年7月11日14時(shí)左右，泰州旭昌裝飾工程有限公司在位于泰州市海陵區(qū)城西街道江蘇凱爾特溫泉酒店五樓樓頂裝修改造過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約127.82萬(wàn)元人民幣。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權(quán)，7月27日，由泰州市應(yīng)急管理局牽頭，泰州市公安局、總工會(huì)、住建局、海陵區(qū)應(yīng)急管理局組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)?zhí)┲菔屑o(jì)委監(jiān)委（委派海陵區(qū)紀(jì)委監(jiān)委）派員參加，對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰州海陵旭昌裝飾工程有限公司“7·11”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位和相關(guān)單位人員概況
1.建設(shè)單位：江蘇凱爾特溫泉酒店有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：凱爾特公司），略。
2.施工單位：泰州旭昌裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：旭昌裝飾），略。
旭昌裝飾未取得相應(yīng)資質(zhì)。
3.繆某紅，自然人，略。
（二）工程情況
2023年4月28日，凱爾特公司與旭昌裝飾簽訂《裝飾工程施工合同》，旭昌裝飾以包工、部分包料，凱爾特公司提供部分材料方式承包，工程內(nèi)容：凱爾特公司五樓地面配置石材裝飾工程，五層樓頂裝飾面積為1483m2。
（三）安全管理情況
凱爾特公司安排一名人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量及對(duì)接相關(guān)工作。旭昌裝飾任命張某為該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人并負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工安全，但未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。
凱爾特公司與旭昌裝飾在《裝飾工程施工合同》合同第八條明確了雙方安全責(zé)任：“承包方進(jìn)行裝飾裝修活動(dòng)，要嚴(yán)格遵守施工安全操作規(guī)程，按照規(guī)定采取必要的安全防護(hù)和消防措施，不得擅自動(dòng)用明火和進(jìn)行焊接作業(yè)，保證作業(yè)人員和周?chē)�房屋及�?cái)產(chǎn)的安全�！�
張某賓安排張某聯(lián)系繆某紅（張某賓在路邊看見(jiàn)汽車(chē)吊上繆某紅聯(lián)系方式）到施工現(xiàn)場(chǎng)吊運(yùn)石材，雙方未簽訂合同，張某與繆某紅口頭約定：吊運(yùn)一天工資1000元，半天工資500元，每次吊運(yùn)結(jié)束由張某跟繆某紅結(jié)算費(fèi)用。事故發(fā)生前，張某已聯(lián)系繆某紅吊運(yùn)石材5次。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生于海陵區(qū)江州北路與迎春西路交界處的鳳城浴場(chǎng)（凱爾特公司所有）樓頂，該建筑共五層，事故發(fā)生時(shí)，已完成大部分石材鋪設(shè)�，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，樓頂東北角有一個(gè)鋼結(jié)構(gòu)小屋，屋頂未蓋屋面瓦，小屋中間位置有一堆大理石材，四周散落很多碎石塊，石堆旁邊有一個(gè)木質(zhì)人字梯。現(xiàn)場(chǎng)工人介紹，汽車(chē)吊將大理石材從路面吊至樓頂，準(zhǔn)備將石材從鋼結(jié)構(gòu)屋面吊放在鋼結(jié)構(gòu)小屋中間時(shí)，石材發(fā)生墜落，墜落的石塊破碎后向外飛散，砸到站在人字梯旁邊的沈某根頭上。
旭昌裝飾吊裝作業(yè)前未編制專(zhuān)項(xiàng)施工方案。
（五）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
5月1日左右，旭昌裝飾正式進(jìn)場(chǎng)施工，至事故發(fā)生時(shí)，已完成石材鋪設(shè)80%的工作量。
7月11日，張某聯(lián)系繆某紅到施工工地吊運(yùn)石材，同時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)的還有旭昌裝飾施工人員沈某根、徐某喜、徐某、夏某龍和2名女工。上午，繆某紅在凱爾特公司南側(cè)吊運(yùn)石材。下午，張某安排繆某紅到凱爾特公司東側(cè)吊運(yùn)，2名女工在汽車(chē)吊旁負(fù)責(zé)石材穿扎吊繩并掛鉤，張某和沈某根等4名男工在樓頂負(fù)責(zé)卸下吊鉤并堆放整齊。14時(shí)左右，繆某紅將石材（每塊石材長(zhǎng)約90cm、寬約60cm，一吊石材重約1t）吊至樓頂，張某跨站在小屋正中間人字形木梯上（此時(shí)徐某、夏某龍分別扶著木梯南北兩端，徐某喜站在夏某龍后側(cè)，沈某根站在徐某右側(cè)），一邊通過(guò)放在屋面鋼梁上手機(jī)指揮繆某紅，一邊用手調(diào)整石材吊放位置。當(dāng)石材吊至屋頂離地面約2.6m高時(shí)，石材底部碰到屋面鋼梁，張某大聲叫“停”，此時(shí)吊臂未能立即停下，石材擱住鋼梁發(fā)生傾斜失去平衡，隨即捆扎石材的塑料繩崩斷，石材掉落到地面破碎，碎石塊飛濺，砸到沈某根，沈某根向東仰倒在木梯南側(cè)。
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，張某立即撥打了“120”，并通知張某賓。十幾分鐘后，張某賓等人及“120”急救車(chē)陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，將沈某根送到泰州市人民醫(yī)院。7月16日，有群眾向“12345”反映該事故情況。
（二）醫(yī)療救治和善后情況
7月18日23時(shí)左右，沈某根經(jīng)搶救無(wú)效死亡。7月24日，旭昌裝飾與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，賠償人民幣（略）（含一次性工亡補(bǔ)償、精神撫慰金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，旭昌裝飾有關(guān)人員撥打“120”急救電話，積極參與搶救傷員，采取措施保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)。沈某根死亡后，旭昌裝飾與死者家屬達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議。
綜合評(píng)估：事故發(fā)生后，旭昌裝飾積極參與搶救；工人死亡后，旭昌裝飾及時(shí)妥善處理善后事宜。

三、事故原因分析
（一）直接原因分析
旭昌裝飾組織吊裝作業(yè)前未禁止非操作人員進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)，未對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行確認(rèn)，石材擱到屋面橫梁，導(dǎo)致石材從高處墜落。
原因分析：旭昌裝飾違反《建筑施工起重吊裝安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012）相關(guān)規(guī)定，吊裝作業(yè)前未禁止非操作人員入內(nèi)；違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067-2010）相關(guān)規(guī)定，未充分考慮各種危險(xiǎn)因素、實(shí)際的作業(yè)空間環(huán)境和地面或基礎(chǔ)的適用性等；當(dāng)作業(yè)地點(diǎn)存在或出現(xiàn)不適宜作業(yè)的環(huán)境情況時(shí)，未停止作業(yè)。
（二）間接原因分析
1.凱爾特公司將建筑工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的旭昌裝飾，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第279號(hào)）第七條規(guī)定：“建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的單位”。
2.旭昌裝飾無(wú)資質(zhì)承攬裝修裝飾工程；未按規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未配備專(zhuān)職安全管理人員，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第393號(hào)）“施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員”的規(guī)定。
3.旭昌裝飾違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB6067-2010）相關(guān)規(guī)定，未編制相關(guān)制度和起重作業(yè)計(jì)劃，未考慮和消除起吊作業(yè)過(guò)程中相關(guān)人員站在載荷的危險(xiǎn)因素。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）事故責(zé)任單位及處理建議
1.凱爾特公司，將工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的施工單位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。
2.旭昌裝飾，無(wú)資質(zhì)承攬裝修裝飾工程；未按照規(guī)定制定相關(guān)制度和起重作業(yè)計(jì)劃；未對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未配置專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。
（二）事故責(zé)任人及處理建議
張某，旭昌裝飾現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未按照規(guī)定對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；起吊作業(yè)過(guò)程中，未禁止與起吊無(wú)關(guān)人員進(jìn)入吊裝作業(yè)區(qū)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其處以罰款。

五、事故防范和整改措施建議
1.凱爾特公司，應(yīng)加強(qiáng)工程項(xiàng)目發(fā)包的資質(zhì)審查，不得將工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的單位或個(gè)人；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)督促整改。
2.旭昌裝飾，要從事故中深刻吸取教訓(xùn)，不得無(wú)資質(zhì)承攬工程，更不得轉(zhuǎn)包工程項(xiàng)目；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，健全完善并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)隱患排查工作，及時(shí)制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)人員的操作行為，自覺(jué)抵制違章行為。
3.海陵區(qū)住建部門(mén)，要深刻吸取近年來(lái)轄區(qū)建筑事故教訓(xùn)，加強(qiáng)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)“小散工程”安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人裝飾裝修等類(lèi)似事故上報(bào)培訓(xùn)。

乎乎大睡

泰州市公安局、住建局、海陵區(qū)應(yīng)急管理局

麻辣鵝1

鳳城余暉 發(fā)表于 2023-11-02 10:35
鳳城水韻吧！消費(fèi)偏高，技師不好看！不推薦

有推薦的嘛

來(lái)自蘋(píng)果APP客戶(hù)端

qccc7222

。。這事情怎么一點(diǎn)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)

來(lái)自安卓APP客戶(hù)端

阜通門(mén)游俠

標(biāo)題黨，工地發(fā)生安全責(zé)任事故和洗浴中心發(fā)生重傷害事故是一回事嗎？

來(lái)自安卓APP客戶(hù)端